药品不良反应/事件报告表
  • 不良反应类型*
  • 单位类型/个人*
  • 单位名称*
  • 部门*
  • 电话*
  • 报告日期
  • 患者姓名*
  • 患者性别*
  • 出生日期*
  • 民族
  • 体重（KG）*
  • 联系方式*
  • 是否同意随访
  • 家族药品不良反应/事件*
  • 既往药品不良反应/事件情况*
  • 不良反应/事件名称
  • 不良反应/事件发生时间*
  • 病历号/门诊号（企业填写医院名称）*
  • 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：*
  • 怀疑药品情况（包括名称、生产厂家、批号、用法用量、用药时间、用药原因）*
  • 并用药品情况（包括名称、生产厂家、批号、用法用量、用药时间、用药原因）*
  • 不良反应/事件的结果
  • 原患疾病
  • 对原患疾病的影响
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